İngiltere’de doğum skandalı: 500’den fazla anne ve bebek ziyan gördü

İngiltere’de Ulusal Sağlık Sistemi’nin tarihindeki en büyük doğum skandallarından birine ilişkin rapor yayımlandı. Nottingham Üniversitesi Hastaneleri NHS Trust’a bağlı doğum servislerinde 500’den fazla anne ve bebeğin yetersiz bakım sebebiyle ziyan gördüğü ya da hayatını kaybettiği açıklandı.

Doğum güvenliği uzmanı Donna Ockenden liderliğinde hazırlanan 401 sayfalık rapora nazaran, 13 yıllık süreçte 444 bayan ve 76 yenidoğan bebek “potansiyel olarak önlenebilir” sonuçlarla karşı karşıya kaldı.

İnceleme, Nottingham’daki Queen’s Medical Centre ve Nottingham City Hospital’daki doğum hizmetlerine odaklandı. Raporda, birtakım bayanların tehlikeli derecede berbat ve vakit zaman “zalimce” bakım gördüğü, işçi eksikliğinin rutin hale geldiği, hasta güvenliği olaylarından ders çıkarılmadığı ve kimi çalışan kümeleri arasında zorbalığın yaygın olduğu belirtildi.

SAĞLIK ÇALIŞANLARI HASTA ŞİKAYETLERİNİ DİNLEMEDİ

Ockenden ve takımı, 2006 ile 2024 arasında hayatını kaybeden 27 annenin evrakını da inceledi. Bu ölümlerin altısında, bakım yanılgılarının sonucu etkilemiş ya da kıymetli ölçüde etkilemiş olabileceği tespit edildi. Rapora nazaran anne vefatlarında ortak yanlışlardan biri, sıhhat çalışanlarının bayanları dinlememesi ve lisana getirilen korkulara vaktinde cevap vermemesiydi. Tarama ve tetkiklerde yaşanan gecikmeler de öne çıkan problemler arasında yer aldı.

İnceleme, ailelerin Nottingham’daki doğum hizmetlerinin inançlı olmadığı yönündeki ikazlarının akabinde başlatılmıştı. Rapor, doğum sırasında oksijensiz kalan, hastanede enfeksiyon kapan ya da doğum süreci ve doğum sonrası bakımın berbat yönetilmesi sebebiyle hayatını kaybeden bebeklerin evraklarını da ele aldı. Yenidoğan vefatlarına ait detaylı incelemelerin 31’inde, bebeklerin yetersiz bakım aldığı ve farklı bir müdahale yapılsaydı ziyan görmelerinin muhtemelen önlenebileceği sonucuna varıldı.

SAĞLIK KAYITLARI YANLIŞ YORUMLANDI

Raporda, doğum sırasında bebeklerin gereğince izlenmemesi, anne karnındaki bebeğin sıhhat durumunu gösteren CTG kayıtlarının yanlış yorumlanması, bebeğin düşüncede olduğunun fark edilmemesi ve ebelerin riskli olayları vaktinde tabiplere iletmemesi üzere tekrar eden klinik yanılgılar sıralandı.

Ockenden raporunda, “Bazı olaylarda bu yanlışlar ağır yenidoğan yaralanmalarına, meyyit doğumlara ve yenidoğan vefatlarına katkıda bulundu.” denildi. İnceleme kapsamında yaklaşık 2 bin 500 aile ve 850 mevcut ya da eski hastane çalışanı tabir verdi. Rapor, 2012 ile 2025 arasındaki olayları değerlendirdi.

Raporda, Nottingham Üniversitesi Hastaneleri’nde uzun yıllar boyunca “zorbalık ve toksik kültürün” sürdüğü, bunun bakım kalitesini düzgünleştirmeye yönelik adımları engellediği belirtildi. Doğum servislerinin yöneticileri ve hastane üst idaresinin önemli problemler konusunda tekraren uyarıldığı, fakat tesirli tedbir almadığı kaydedildi.

DOĞUM SÜRECİ BAŞLAMIŞ KADINLAR HASTANEYE ALINMADI

Raporun dikkat çektiği başlıklardan biri de doğum için hastaneye başvuran bayanların kabul edilmemesiydi. İncelemede, kimi çalışanlar arasında doğum hareketi başlamış bayanları hastaneye yatırmama yönünde bir kültür oluştuğu, bunun anne ve bebekler açısından risk yarattığı tabir edildi.Her iki doğum ünitesinde de önemli işçi eksikliği yaşandığı, servislerin doğum sayısı ve olayların karmaşıklığıyla baş edemediği belirtildi.

Raporda ailelerin yaşadığı travmatik örneklere de yer verildi. Erken gebelik periyodunda hayatını kaybeden bir kız bebeğin, otopsi sonrası laboratuvar işçisi tarafından kazara klinik atık olarak imha edildiği açıklandı. Bu olayın, ailenin acısını daha da derinleştirdiği belirtildi. Kimi bayanlar kâfi ağrı kesici verilmediğini ya da ağrılarının önemsenmediğini anlattı. Bir bayan, yaşadığı doğumu “acımasız” ve “travmatik” olarak nitelendirerek, kendisine “Kendini toparlaman gerekiyor.” diye bağırıldığını söyledi.

Başka bir bayan ise tasalarını lisana getirdiğinde kendisine, “Bu birinci bebeğin mi? Bir parasetamol al ve sıcak banyo yap.” denildiğini aktardı. Ockenden, birtakım olaylarda bakımın şefkatten uzak ve “zalimce” olduğunu belirtti.

Yaklaşık 600 ziyan görmüş ya da yakınını kaybetmiş aileyi temsil eden Nottingham Maternity Families grubu, Başbakan’a İngiltere genelindeki doğum hizmetleri için yasal yetkili kamu soruşturması başlatılması çağrısını yineledi.

Sağlık Bakanı James Murray, bu talebe ait olarak kamu soruşturması seçeneğini “masadan kaldırmayacağını” söyledi. Murray, önceliğinin aileler için hesap verebilirliği sağlamak ve bayanların gelecekte dinlenmesini garanti altına alacak değişiklikleri yapmak olduğunu belirtti. Aileler ise birçok üst seviye hastane yöneticisinin incelemeye tabir vermemesini “korkunç” olarak nitelendirdi. Açıklamada, bu yöneticilerin anneleri ve bebekleri inançta tutmaya uygun olup olmadığının sorgulanması gerektiği belirtildi.

HATALARIN ÜSTÜ ÖRTÜLDÜ

Raporda, Jack ve Sarah Hawkins çiftinin de öyküsüne yer verildi. Çift, kızları Harriet’in 2016’da doğumdan çabucak evvel sebep hayatını kaybettiğini öğrenmeye çalışırken, hastane ve kimi düzenleyici kurumlar tarafından bilgilerin gizlendiğini anlattı.

Birth Trauma Association adlı yardım kuruluşunun başkanı Kim Thomas, raporun “şoke edici” olduğunu belirterek, şikayetler yapıldığında hastane idaresinin kusurları araştırmak yerine üzerini örtme eğilimi gösterdiğini söyledi. Thomas, Nottingham’ın istisna olmadığını, ülke genelindeki hastanelerden misal kıssalar duyduklarını söz etti.

Raporun akabinde İngiltere’de “Martha’s Rule” uygulamasının tüm doğum ünitelerine yaygınlaştırılacağı açıklandı. Bu kural, hastalara ve yakınlarına, verilen bakımla ilgili dert duyduklarında başka bir klinik gruptan bağımsız ikinci görüş isteme hakkı tanıyor.